SIENTO QUE ME DUELE UNA VENA DEL CUELLO

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Revista española de operación Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug oral y Maxilofac vol.32 no.3 Madrid jul./sep. 2010


CASO CLÍNICO

Trombosis del la vena yugular interna y mediastinitis aguda necrosante bajar debido a laa faringoamigdalitis aguda

Thrombosis of los internal jugular vein y descending necrotizing mediastinitis due to acute pharyngotonsilitis

Celia Sánchez Acedoa, Pedro nombre de niño Martos Díazb, Mario F. Muñoz Guerrac, luis Naval Gíasc, Francisco J. Rodríguez Campoc y Emilio nombre de niño Díazd

aMédico residente, Servicio de operación Oral y Maxilofacial, Hospital del la Princesa, Madrid, España. bMédico adjunto, Servicio de cirugía Oral y Maxilofacial, hospital Ntra. Sra. Después Candelaria, Santa cruz de Tenerife, España. CMédico adjunto, Servicio de operación Oral y Maxilofacial, Hospital ese la Princesa, Madrid, España. DMédico adjunto, Servicio de operación Torácica, centro de salud Ntra. Sra. Ese Candelaria, Santa superar de Tenerife, España.

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Dirección hacia correspondencia

no

RESUMEN

El síndrome del Lemierre eliminar una patología muy infrecuente dentro de la era actual, pero muy grave, y siempre debiera ser considerarse desde el punto de vista de un foto de fiebre con antecedente después infección orofaríngea, tumefacción laterocervical a lo largo después músculo esternocleidomastoideo y signos ese sepsis. Los diagnóstico después este síndrome eliminar fundamentalmente clínico, y los pruebas complementarias por lo tanto sólo asisten a confirmar ns cuadro. Presentamos el circunstancias de ns varón de 31 años que acudió a urgencias con clínica después faringoamigdalitis junto alcanzar tumefacción en la zona submandibular izquierda e importante esfuerzos cervical ipsilateral, que mostró uno deterioro veloz y progresivo del estado visión de conjunto pese al tratamiento antibiótico intravenoso. Definitivo tuvo que ser intervenido debido al desarrollo de mediastinitis agudo necrosante descendente desde la región pretiroidea elevándose el diafragma, alcanzan trombosis del la vena yugular dentro izquierda. Se le efectuó toracotomía urgente y cervicotomía izquierda con drenaje de abundante cosas purulento y ligadura de la vena yugular interna.

Palabras clave: Síndrome del Lemierre; Trombosis de la vena yugular interna; Mediastinitis aguda.

no

ABSTRACT

Lemierre syndrome is un potentially deadly condition delaware an oropharyngeal infection. The is identified by thrombophlebitis the head and neck veins with systemic circulation of septic emboli. Ns diagnosis the this syndrome is mostly clinical y complementary cheque only serve as aid to check it. We report an unusual case of Lemierre syndrome in ns 31-year-old man brought about by Gemella spp. Y Streptococcus pyogenes. It occurred following uno pharyngotonsillitis infection, i beg your pardon deteriorated rapidly and progressively regardless of intravenous antibiotic treatment. He ultimately had to it is in intervened early to emerging acute descending necrotizing mediastinitis desde the pre-thyroid an ar to los diaphragm, con thrombosis of the internal jugular vein. An immediate thoracotomy y left cervicotomy was performed, with drainage of abundant purulent material and ligature of ns internal jugular vein. We likewise discuss its atypical clinical presentation, the cardenal role of imaging in los early diagnosis, y the different treatment choices of this life-threatening syndrome.

Key words: Lemierre syndrome; Thrombosis of the internal jugular vein; diminish necrotizing mediastinitis.

no

Introducción

El síndrome del Lemierre o necrobacilosis es un proceso disgustado e inusual que incluir la tromboflebitis séptica ese la vena yugular interna, con frecuentes metástasis sépticas, secundaria a una infección faríngea. Fue explicar en 1936 por Lemierre1.

Algunos autores incluyen en el síndrome los casos en der que ns origen proviene después infecciones odontógenas2, ese oído o del la mastoides.

Su incidencia es del 0,8 caso por millón y año, aun está experimentando uno progresivo incremento.

Fusobacterium necrophorum eliminar el microorganismo habitualmente aislado (80%). Se trata del un bacilo gramnegativo, anaerobio estricto, alguna móvil y no formador después esporas. Etc anaerobios han sido demasiado implicados, y en algo casos se ha encontrado planta mixta polimicrobiana.

El diagnóstico inicial eliminar clínico, afecta básico a adolescentes y a adulto jóvenes sanos. Se característica por fiebre elevada (39 a 41 oC) y escalofríos, mucho días del de una angina. Ns dolor y la tumefacción en el cuello pueden ser acusados, fenómenos que refleja la existencia después tromboflebitis dentro la vena yugular interna.

La constatación del la sala de espera previa ese un proceso amigdalar puede oveja de ayuda. Dentro de el momento de diagnóstico, la exploración otorrinolaringológica puede ser completamente normal, alcanzar una mejoría del la faringoamigdalitis, o por el contrario amonestar una inflamación amigdalar y faríngea intensas3.

Caso clínico

Varón de treinta y uno años, sin elevar personales de interés, que acude al servicio después urgencias por amonestará dolor y también inflamación importante dentro la región cervical izquierda y pena de espalda de múltiples días ese evolución, ese aumenta alcanzan los movimiento respiratorios, alianza a disnea y ortopnea.

Es ingresado dentro de el servicio de operación maxilofacial tras 3 días ese tratamiento por una faringoamigdalitis afilado y submaxilitis izquierda, alcanzar odinofagia intensivo y distermia.

El examen físico determina que la faringe y las amígdalas sí un apariencia hiperémico (fig. 1). Además de esto se observa la a tumoración caliente en la zona submaxilar izquierda, y el zona submandibular derecha es dolorosa a la palpación. En la exploración de cuello se palpan adenopatías laterocervicales bilaterales y existencia disminución después murmullo vesicular ese hemitórax inferior derecho a la auscultación. Junto a estas signos actualidad astenia, febrícula, disnea, taquipnea y halitosis.

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Figura uno - los síntoma etapa temprana por el cual el indigente acude uno urgencias es el dolor faríngeo, que se asociar a esfuerzos cervical y después a dolor de espalda, después varios día de crecimiento del cuadro. A la investigacion física, se aprecia laa mucosa orofaríngea del coloración rojo intenso, reseca, y ns amígdalas palatinas también se ven ese mismo color, presentando un apariencia edematoso e hipertrófico, fundamentalmente dentro el lado izquierdo.

La radiografía ese tórax me muestro derrame pleural bilateral, por lo ese se le práctica drenaje pleural derecha por los servicio de operación torácica, alcanzan salida después abundante material purulento (600 ml), y se procede a tratamiento inicial de fibrinólisis pleural.

El cultivo del líquido pleural fue positivo para Gemella spp. Y Streptococcus pyogenes, y der hemocultivos iniciales son positivos para los dos gérmenes.

En cuánto cuesta este al tratamiento, en ~ el ingreso dentro urgencias se le pautó antibioterapia alcanzan amoxicilina-ácido clavulánico, que cuales consiguió direccion el cuadro clínico tras mayoria días después tratamiento intravenoso, luego persistía el síndrome febril, alcanzar deterioro importante del estado general, odinofagia y disfagia. Desde el punto de vista de el empeoramiento después los síntoma se intensificaron ese estudios analíticos y los técnicas ese imagen, junto alcanzar la modificación de la antibioterapia (piperacilina-tazobactam, daptomicina, amikacina y fluconazol).

Se le realizó una tomografía computarizada (TC) cervicotorácica (figs. 2 y 3), dentro de la que se observó una colección mediastínica multiloculada, alcanzar burbujas aéreas dentro de su interior, ese se extendía de la zona pretiroidea elevándose el diafragma, alcanzar derrame pleural bilateral multiloculado con burbujas aéreas. Además se veía atelectasia bibasal compresiva secundaria.

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Figura dos - Trombosis yugular izquierda, incremento de volumen de músculo esternocleidomastoideo izquierda y enfisema subcutáneo cervical lado izquierdo (los tres firmar marcados alcanzar un círculo). Enfisema ese diseca planos musculares paravertebrales derechos, a nivel superior.

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Figura tres - aumento de densidad de tejido graso mediastínico. Derrame pleural a dos bandas loculado. Atelectasia compresiva bibasal.

Con estos hallazgos se él decidió realizar laa toracotomía urgente por diagnóstico de mediastinitis agudo necrosante descendente, dentro la que ese cirujanos torácicos abordaron el mediastino anterior, alcanzan abundante supuración maloliente y verdosa. Se pensó ese le disección mediastínica provenía ese cuello, puesto que la movilización y la comprimir del mismo provocaba la figura de además fluido purulento, por lo que procedimos un la investigacion cervical izquierda a través de abordaje con cervicotomía. La supuración dentro de el borde posterior después esternocleidomastoideo tras ejecuta esta incisión era mayor y además de esto se apreció la necrosis parcial después la vena yugular interna izquierda, lo que forzado a su ligadura.

El refugiado evolucionó favorablemente después ~ la intervención, a pesar de que su mejoría era lenta, alcanzan desaparición ese la fiebre, descenso en la leucocitosis y alcanzar controles clínicos y radiológicos satisfactorios hacía el elevado tras 3 semanas ese tratamiento antibiótico y corticoideo intravenoso.

Discusión

El síndrome de Lemierre denominada una patología muy infrecuente dentro la época actual, aun muy grave, y siempre tengo que considerarse desde el punto de vista de un foto de fiebre con antecedente ese infección orofaríngea, tumefacción laterocervical uno lo largo del músculo esternocleidomastoideo y signos después sepsis4. Nuestro paciente regalo todas las característica que inducen un la sospecha después síndrome de Lemierre.

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Las metástasis sépticas a distancia son una complicación extremadamente frecuente4. Los pulmón es el organo más frecuentemente afectado (80-90%), aun se han explicar otras localizaciones, qué en articulaciones, trajes y tejidos blandos, hueso, meninges, sistemáticos nervioso central y otro órganos5-7.

Hoy en día, muchas gracias al uso después los antibióticos, la mortalidad denominada muy baja (entre los 0 y ns 18%)8.

El diagnóstico denominada fundamentalmente clínico, y los plantas y las pruebas ese imagen confirman ns cuadro. Ns hemocultivo confirma la sepsis vía anaerobios, aun si eliminar negativo se mantiene los diagnóstico siempre que el cuadro clínico está dentro sugerente.

En el circunstancias de nuestro paciente, los distribuidor autorizado etiológicos ellos eran Estreptococcus pyogenes y Gemella spp. Der hemocultivos y el cultivo después líquido pleural son positivos para estas microorganismos.

Las pruebas después imagen nos asisten al diagnóstico, después ~ la sospecha clínica inicial. Ns método de elección denominada la TC alcanzar contraste, son de tiene alta sensibilidad para detectar la patología vascular, abscesos y celulitis.

La radiografía ese tórax puede mostrar derrame pleural y la presencia ese cavidades o condensaciones dentro de el parénquima pulmonar, provocadas vía embolizaciones sépticas.

En el situación de existe mediastinitis, demasiados la radiografía después tórax qué la TC muestran ensanchamiento mediastínico, hemomediastino, niveles hidroaéreos mediastínicos, o acumulaciones de líquido y derrames pleurales.

La ecografía Doppler es una evidencia sencilla, inocua y económica que también puede oveja útil para los diagnóstico del la tromboflebitis ese la yugular interna, aun es menos que sensible ese la TC y alguna detecta pequeñas áreas de trombosis.

En cuánto cuesta este al diagnóstico diferencial, debe hacerse con otras patologías que cursan con signos y síntomas similares. A menudo no se llega al diagnóstico de síndrome del Lemierre asciende la detección de bacilo gramnegativo anaerobio.

La faringitis famous se descarta si dentro de la analizar se detecta aumento de la proteína C reactiva. De manera frecuente se diagnostica como mononucleosis infecciosa, pero la presencia después tumefacción cervical qué consecuencia ese la tromboflebitis de la yugular, junto con adenopatías cervicales y no generalizadas, los lesiones sépticas metastásicas y los valores elevados de proteína C reactiva, orientan el diagnóstico hacia el síndrome del Lemierre.

En la leptospirosis incluso hay hipertermia, escalofríos y alteraciones hepáticas, pero alguna se para producir embolismos sépticos alcanzar abscesos.

Se derecha descartar una neumonía bacteriana, neumonía de Legionella y neumonía aspirativa desde el punto de vista de el desarrollo de lesión pulmonar de forma rápida progresiva. En el síndrome ese Lemierre las primeras lesiones son nódulos y cavidades en el parénquima pulmonar que quizás progresar, y esto ocurre después ~ un cuadro previo después amigdalitis y tromboflebitis después la vena yugular interna.

El tratamiento abarca la antibioterapia anti anaerobios gramnegativos durante varias semanas, y se recomiendan los metronidazol y la piperazolina-tazobactam. La respuesta suele cantidad lenta aun progresiva, como ocurrió dentro de nuestro paciente. Cuales existen pautas en cuanto a la duración después tratamiento, y la mayoría después los pacientes son tratados con antibioterapia a lo largo de al menos 4 semanas. Además, las colección de pus deben oveja correctamente drenadas.

En nuestro destituido se inició tratamiento intravenoso alcanzar amoxicilina-ácido clavulánico a lo largo de una semana, y ante el empeoramiento de la clínica y la persistencia ese estado séptico, se amplió el tratamiento a piperacilina-tazobactam, daptomicina, amikacina y fluconazol durante 3 semanas más, junto alcanzan el drenaje del cosas purulento acumulado dentro la región cervical y mediastínica.

La anticoagulación es controvertida, aun puede oveja efectiva si, soy pesado al cura antibiótico, der embolismos sépticos permanecen. Qué consideran que tengo que reservarse a ese pacientes alcanzar evidencia del progresión retrógrada hacia los seno cavernoso.

En algo más casos alcanzar importante trombosis del la vena yugular interno o alcanzar permanencia ese estado séptico y ese los embolismos, ser indicada la ligadura o resección después la vena yugular interna. Nuestro circunstancias precisó resección parcial de la vena yugular interna izquierda, al apreciar dentro ella necrosis, ulceración y rotura alcanzar sangrado profuso.

Bibliografía

1. Lemierre A. On particular septicemias because of anaerobic organisms. Lancet. 1936;1:701-3.< Links >2. Malis DD, Busaidy KF, Marchena JM. Lemierre syndrome y descending necrotizing mediastinitis adhering to dental extraction. J dental Maxillofac Surg. 2008;66:1720-5.< Links >3. Laguía M, Lahoz T, Martínez J, Valero , Fraile J, Cámara F. Lemierre´s syndrome: septic jugularis dentro tromboflebitis second to ns cute amigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001;52:163-6.< Links >4. Marín Hernández F, Olivera Cañadas G, Murcia Casado A. Síndrome de Lemierre. SEMG. 2008;109:593-5.< Links >5. Habek M, Petraviç D, Ozretiç D, Brinar VV. Neurological picture. Horner syndrome due to jugular vein thrombosis (Lemierre syndrome). 2008;79:293.< Links >6. Campoamor Serrano MT, Galiana martín D, Noval Menéndez J, después la derivando García B. Hepatic abscesses and hepatic venous thrombosis as result of Fusobacterium necrophorum septicemia: Lemierre syndrome variant. Medio Clin (Barc). 2007;129: 197-8.< Links >7. Westhout F, Hasso A, Jalili M, Afghani B, Armstrong W, Nwagwu C, et al. Lemierre syndrome complicated by cavernous sinus thrombosis, los development the subdural empyemas, and internal carotid artery narrowing without cerebral infarction. Situation report. J Neurosurg. 2007;106 Suppl 1:53-6.

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< Links >8. Riordan T, Wilson M. Lemierre´s syndrome: More por lo tanto a historical curiosa. Postgraduate medical Journal. 2004:80: 328-34.< Links >